Negativa de cobertura: os motivos que o plano usa e o que cada um significa

Toda negativa vem com um motivo, e o motivo determina a discussão. Antes de qualquer providência, vale identificar exatamente qual argumento a operadora usou — porque a resposta jurídica muda bastante de um para outro.

Se o seu caso é de cirurgia já marcada e você precisa do passo a passo do pedido de urgência, ele está em o plano de saúde negou a cirurgia. E agora?.

"Você ainda está em carência"

O artigo 12, V da Lei 9.656/98 fixa os prazos máximos de carência: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos.

O prazo de 24 horas costuma ser o ponto central. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça declara abusiva a cláusula contratual que limita a doze horas o atendimento de urgência e emergência até a conclusão do prazo de carência — a cobertura deve alcançar o período de internação necessário.

"É doença preexistente"

A operadora pode estabelecer cobertura parcial temporária por até 24 meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionadas à doença declarada na admissão.

Fora dessa moldura, a alegação exige prova. Para negar cobertura sob o argumento de omissão do beneficiário, cabe à operadora demonstrar o conhecimento prévio da doença — e a jurisprudência é firme no sentido de que, não tendo exigido exame admissional, a operadora não pode invocar depois a preexistência.

"O procedimento não está no rol da ANS"

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol é referência básica, admitindo a cobertura de procedimento fora dele quando houver comprovação de eficácia à luz das evidências científicas, ou recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

O argumento, portanto, não encerra a discussão — desloca-a para a fundamentação médica.

"O medicamento é off label"

Uso off label é o uso fora da indicação descrita em bula. A prescrição nessas condições é ato do médico assistente, e a recusa da operadora fundada apenas nesse rótulo tem sido reconhecida como abusiva quando há justificativa técnica e evidência de eficácia para o quadro.

"Esse hospital saiu da rede" ou "não temos prestador"

O artigo 17 da Lei 9.656/98 permite a substituição de prestador hospitalar, desde que por outro equivalente, com comunicação aos beneficiários e à ANS com 30 dias de antecedência. Descredenciamento durante internação tem regra ainda mais restritiva.

Quando não existe prestador credenciado com a qualificação necessária, a discussão passa a ser sobre custeio junto a profissional externo ou reembolso integral, e não parcial pela tabela da operadora.

"O prazo ainda não venceu"

A Resolução Normativa 259 da ANS fixa prazos máximos de atendimento contados do pedido do beneficiário — entre eles, atendimento imediato nos casos de urgência e emergência, até 7 dias úteis para consulta em especialidades básicas e até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva. O silêncio após o prazo é, por si, descumprimento.

O que fazer, em qualquer dos casos

1. Exija a negativa por escrito, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que a fundamenta, e guarde o protocolo.
2. Peça relatório médico detalhado, descrevendo o quadro, o procedimento indicado, a justificativa técnica e por que as alternativas cobertas não atendem ao caso.
3. Registre reclamação na ANS, o que não impede a via judicial e às vezes resolve antes.
4. Reúna contrato, carteirinha e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.
5. Havendo risco à saúde demonstrado, o pedido de tutela de urgência permite decisão antes do julgamento final.

O prazo para a pretensão de reparação é de 5 anos, pelo artigo 27 do Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde. Mas o fator determinante aqui raramente é a prescrição — é o tempo do tratamento.