O plano de saúde negou a cirurgia. E agora?

A negativa quase sempre chega no pior momento: cirurgia marcada, internação agendada, tratamento prestes a começar. A boa notícia é que existe um caminho e ele costuma ser rápido — desde que a documentação certa esteja em mãos.

Primeiro: exija a negativa por escrito

A operadora é obrigada a informar o motivo da recusa por escrito quando solicitada, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que a fundamenta. Esse documento é a peça central do processo. Sem ele, a discussão fica no campo do "eu disse, ela disse".

Peça pelo canal de atendimento e guarde o número do protocolo. Se a operadora se recusar a formalizar, o próprio protocolo com a data do pedido já serve de indício.

Os prazos que a operadora precisa cumprir

A Resolução Normativa 259 da ANS fixa prazos máximos de atendimento, contados do pedido do beneficiário. Entre eles:

• Urgência e emergência: atendimento imediato.
• Consulta em especialidades básicas: até 7 dias úteis.
• Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: até 21 dias úteis.

Ultrapassado o prazo sem resposta, o silêncio já configura descumprimento e pode ser levado tanto à ANS quanto ao Judiciário.

O argumento do "não está no rol da ANS"

Essa é a justificativa mais comum — e deixou de ser definitiva. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS é referência básica, e que a cobertura de procedimento fora dele pode ser exigida quando houver:

• comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde e de evidências científicas; ou
• recomendação da CONITEC, ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

O que reunir para um pedido de urgência

1. Relatório médico detalhado e atualizado, com CID e justificativa da indicação.
2. Prescrição ou pedido de autorização enviado à operadora.
3. Negativa por escrito ou o protocolo do pedido.
4. Carteirinha e contrato do plano, ou o comprovante de vínculo se for plano coletivo.
5. Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.
6. Exames que embasam a indicação.

Com esse conjunto, é possível pedir tutela de urgência — uma decisão provisória que determina a autorização antes do julgamento final. Nos casos com risco à saúde bem demonstrado, essa decisão costuma sair em poucos dias, embora o prazo dependa da vara e da comprovação apresentada.

Em paralelo, a via administrativa

Registrar reclamação na ANS pelo canal de atendimento ao consumidor não impede a ação judicial e às vezes resolve antes. A operadora é notificada e tem prazo para responder, e o histórico da reclamação também serve como prova de que houve tentativa de solução.

E quem não tem plano?

O acesso à saúde pelo SUS também comporta discussão judicial: fornecimento de medicamento, realização de cirurgia e vaga em leito são pedidos frequentes, direcionados ao ente público responsável. A lógica da prova é parecida — o relatório médico continua sendo o documento central.