Advogada de plano de saúde: negativa de cobertura, reajuste abusivo e cancelamento do contrato

Não necessariamente. A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol serve de referência básica e que a cobertura de procedimento fora dele pode ser exigida quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão técnico reconhecido. Cada caso depende da prescrição e da fundamentação médica.

A Resolução Normativa 259 da ANS fixa prazos máximos conforme o tipo de atendimento — por exemplo, até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e atendimento imediato nos casos de urgência e emergência. O descumprimento do prazo já é, por si, fundamento para reclamação.

Desde 2022 a ANS retirou o limite de sessões para as terapias indicadas ao tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. A quantidade deve seguir a prescrição do profissional que acompanha o paciente, e não um teto fixado pela operadora.

O artigo 13 da Lei 9.656/98 exige inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, e notificação do beneficiário até o quinquagésimo dia. Cancelamento sem esses requisitos é irregular, e a situação é ainda mais grave se houver tratamento em curso.

O acesso ao SUS é direito constitucional e também comporta discussão judicial — fornecimento de medicamento, realização de cirurgia e vaga em leito são pedidos comuns, direcionados ao ente público responsável. O caminho muda, mas a possibilidade de exigir existe.